PARECER nº:	MPC/AF/63857/2019
PROCESSO nº:	RLA 17/80077499
ORIGEM :	Prefeitura de Balneário Camboriú
RESPONSÁVEL:	Fabrício José Sátiro de Oliveira
ASSUNTO :	Auditoria Operacional para avaliar a Atenção Básica.

Número Unificado: MPC-SC 2.1/2019.71

1 - RELATÓRIO

Cuida-se de auditoria operacional realizada com vistas à avaliação da Atenção Básica no Município de Balneário Camboriú.

Após coleta de documentos e inspeção in loco,[1] auditores da Diretoria de Atividades Especiais elaboraram o Relatório n° DAE-9/2017, recomendando audiência dos gestores para se manifestarem acerca dos achados detectados (fls. 549/595).

Acolhida a proposta pelo Exmo. Relator, com pequenas modificações,[2] foram prestados esclarecimentos pelo prefeito, por intermédio de manifestação elaborada pela Secretaria Municipal de Saúde (fls. 600/604).

Na reanálise dos autos, auditores da DAE recomendaram concessão de prazo para que os gestores da Prefeitura e da Secretaria de Saúde apresentem Planos de Ação prevendo medidas tendentes ao cumprimento das determinações e recomendações sugeridas (fls. 607/721).

Vieram-me os autos.

2 – ANÁLISE

A análise empreendida pela equipe técnica do Tribunal teve por base três questões de auditoria, como segue (fl. 618):

1ª Questão – Qual é a cobertura de Atenção Básica à Saúde ofertada pelo município e seu potencial de ampliação?

2ª Questão – A população do município tem acesso “funcional” à Atenção Básica que facilite a entrada do cidadão aos serviços de saúde?

3ª Questão – A coordenação das Unidades Básicas de Saúde e a utilização do prontuário eletrônico interferem na organização das UBSs?

Conforme já teve oportunidade de consignar o Ministério Público de Contas catarinense,[3] “o Programa de Atenção Básica é o contato preferencial dos usuários com o Sistema de Saúde, orientando-se pelos princípios da universalidade, acessibilidade, continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, vínculo, equidade e participação social.

Ainda, a Atenção Primária deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e inserção sociocultural, buscando a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável”.

De acordo com cartilha específica editada pelo Governo Federal,[4] “a atenção básica, enquanto um dos eixos estruturantes do SUS, vive um momento especial ao ser assumida como uma das prioridades do Ministério da Saúde e do governo federal. Entre os seus desafios atuais, destacam-se aqueles relativos ao acesso e acolhimento, à efetividade e resolutividade das suas práticas, ao recrutamento, provimento e fixação de profissionais, à capacidade de gestão/coordenação do cuidado e, de modo mais amplo, às suas bases de sustentação e legitimidade social”.

Considerando que as deficiências que ocorrem nesse programa atingem na maioria a população de baixa renda, pois é esta que mais se socorre do Sistema Único de Saúde (SUS), revela-se de particular importância o objeto desta auditoria, no intuito de promover o incremento da prestação de serviços de saúde no Município auditado.

Feitas estas considerações preliminares, passa-se à análise das questões de auditoria levantadas.

2.1 - 1ª Questão de Auditoria: Qual é a cobertura de Atenção Básica à Saúde ofertada pelo município e seu potencial de ampliação?

Nos termos do item 2.1 do Relatório n° 4/2018, auditores da DAE destacaram a existência de importantes deficiências na cobertura da população quanto aos serviços de saúde da Atenção Básica, tanto no tocante ao quantitativo de Unidades Básicas de Saúde – UBSs, quanto no quantitativo de médicos para consultas básicas, equipes da Estratégia Saúde da Família – eSF, equipes de Agentes Comunitários de Saúde – ACSs, e equipes de Saúde Bucal e dentistas para consultas básicas (fls. 620/662).

Em consequência, sugeriu-se a expedição de duas determinações e cinco recomendações dirigidas ao prefeito e ao secretário de saúde da Unidade Gestora, conforme itens 3.2.1.1, 3.2.1.2 e 3.2.2.1 a 3.2.2.5 do Relatório n° DAE-4/2018 (fls. 717/718).

Particularmente no que tange à proposta de determinação 3.2.1.1 do Relatório n° DAE-4/2018,[5] cabe destacar que a nova Política Nacional de Atenção Básica – PNAB, resultante da Portaria de Consolidação n° 2/2017, manteve, em seu Anexo I do Anexo XXII – item 3.4,[6] a mesma estrutura mínima necessária à formação das equipes de Saúde da Família prevista na extinta Portaria n° 2488/2011 (Anexo I, Título “Especificidades da equipe de saúde da família, item I).[7]

Portanto, afigura-se pertinente a manutenção da determinação 3.2.1.1 do Relatório n° DAE-4/2018,[8] conforme verificação de profissionais faltantes em 4 das 17 equipes municipais existentes (fls. 632 e 641).

Quanto à proposta de determinação 3.2.1.2 do Relatório n° DAE-4/2018,[9] coaduna-se com o posicionamento da Diretoria de Atividades Especiais, pela manutenção da exigência máxima de 750 pessoas por ACS no regramento da novel Portaria n° 2/2017, conforme redação do subitem 5, e, do item 3.4 do anexo I da Portaria de Consolidação n° 2/2017 (fl. 652).[10]

Ainda quanto ao tema, mas já adentrando no campo das recomendações propostas, cabe destacar que a Portaria de Consolidação n° 2/2017 manteve a necessidade de cobertura integral por agentes comunitários de saúde apenas quanto às áreas de grande dispersão territorial e áreas de riscos e vulnerabilidade social, nos termos do item 3.4 do Anexo I do Anexo XXII da nova portaria,[11] mostrando-se apropriada a nova redação proposta no item 3.2.2.6 do Relatório n° DAE-4/2018.[12]

De outro norte, no que se refere ao item 3.2.2.1 do Relatório n° DAE-4/2018,[13] relativo ao número de Unidades Básicas de Saúde – UBSs, a nova Política Nacional de Atenção Básica trouxe novos parâmetros não relacionados diretamente com o total da respectiva população municipal, conforme Anexo 1 do Anexo XXII – item 3.3, da Portaria de Consolidação n° 2/2017.[14]

Entretanto, considerando o limite estipulado pela norma de população adscrita por equipe de Atenção Básica (eAB) e de Saúde da Família (eSF) – 3500 pessoas, bem como o número de equipes recomendadas por UBS (4), auditores do Tribunal observaram a necessidade de pelo menos mais duas unidades básicas para cobertura satisfatória da população, nos termos do Quadro 7 (fl. 627).

Dessa feita, cabível a manutenção da recomendação inicialmente proposta no item 3.1.2.1 do Relatório n° DAE-9/2017,[15] devidamente atualizada de acordo com a nova legislação sobre o assunto.

No restante, em linhas gerais, coaduno com a proposta alvitrada pela equipe técnica do Tribunal, uma vez que as medidas sugeridas visam à ampliação da cobertura da Atenção Básica no Município auditado, em consonância com os novos parâmetros nacionais estabelecidos sobre o tema.

2.2 - 2ª Questão de Auditoria: A população do município tem acesso funcional à Atenção Básica que facilite a entrada do cidadão aos serviços de saúde?

Nos termos do item 2.2 do Relatório n° 4/2018, auditores da DAE destacaram a existência de três achados de auditoria quanto ao acesso funcional da população aos serviços de Atenção Básica, quais sejam: carência de profissionais nas equipes da eSF, tempo de espera para consultas com médicos eSF superior a 7 dias úteis, e infraestrutura deficiente nas Unidades Básicas de Saúde (fls. 662/699).

Em decorrência dos achados, sugeriu-se a expedição de duas determinações dirigidas ao prefeito e ao secretário de saúde da Unidade Gestora, conforme itens 3.2.1.1 e 3.2.1.3, bem como nove recomendações dirigidas ao gestor da Secretaria Municipal de Saúde, consoante itens 3.3.1.1 a 3.3.1.9, todos do Relatório n° DAE-4/2018 (fls. 717 e 719/720).

A primeira determinação, referente à necessidade de atendimento do número mínimo de integrantes das equipes da Estratégia de Saúde da Família, coincide com o primeiro ponto tratado no item precedente, valendo aqui as mesmas observações.

Quanto à segunda determinação proposta, referente ao item 3.2.1.3 do Relatório n° DAE-4/2018,[16] coaduna-se com a proposta de manutenção do ponto,[17] nada obstante a manifestação do gestor quanto ao suposto saneamento do achado, uma vez que a alta rotatividade de médicos poderá acarretar desconformidades no número de pessoas atendidas por médicos residentes, devendo haver acompanhamento da situação quando do monitoramento vindouro, atentando-se para os novos parâmetros fixados pela Portaria de Consolidação n° 2/2017 (2000 usuários/médico residente).

Na seara das recomendações, a propósito do segundo achado de auditoria, considera-se razoável o critério estipulado de 7 dias úteis como tempo de espera para consultas com médicos eSF, tomando por base o parâmetro fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme art. 3°, I, da Resolução Normativa n° 259/2011.[18]

Partindo desse parâmetro, justifica-se a proposta de recomendação 3.3.1.4 do Relatório n° DAE-4/2018,[19] uma vez que foram identificados percentuais relativamente altos de consultas médicas básicas realizadas mais de 7 dias úteis após o respectivo agendamento, conforme Gráficos 6 e 7 do relatório de auditoria (fls. 675/676).

Já quanto ao terceiro achado, relativo à infraestrutura das Unidades Básicas de Saúde, os Quadros 36, 38 e 40 do Relatório n° DAE-4/2018,[20] demonstram a carência de consultórios ginecológicos e de maquinário adequado em diversos consultórios médicos das unidades visitadas, situação que se agrava pela manutenção deficiente de algumas unidades, conforme fotos de fls. 694/695.

Dessa forma, mostram-se coerentes as propostas de recomendações 3.3.1.7 a 3.3.1.9 do Relatório n° DAE-4/2018 (fl. 720).[21]

No mais, coaduno com a proposta alvitrada pela equipe técnica do Tribunal quanto ao tópico, uma vez que as medidas sugeridas efetivamente visam à melhoria da entrada funcional do cidadão nos serviços municipais básicos de saúde.

2.3 - 3ª Questão de Auditoria: A coordenação das Unidades Básicas de Saúde e a utilização do prontuário eletrônico interferem na organização das UBSs?

No que tange à 3ª questão de auditoria, auditores da DAE destacaram, nos termos do item 2.3 do Relatório n° 4/2018, a existência de dois achados, quais sejam: deficiência na evolução de pacientes nos prontuários e ausência de unidade de comando para o gerenciamento das UBSs (fls. 699/715).

Em decorrência dos achados, sugeriu-se a expedição de uma determinação e duas recomendações dirigidas ao prefeito e ao secretário de saúde da Unidade Gestora, conforme itens 3.2.1.4, 3.2.2.9 e 3.2.2.10, bem como duas recomendações dirigidas ao gestor da Secretaria Municipal de Saúde, consoante itens 3.3.1.10 e 3.3.1.11, todos do Relatório n° DAE-4/2018 (fls. 717 e 719/721).

No que se refere à proposta de determinação 3.2.1.4 do relatório de auditoria,[22] a medida revela-se necessária para corrigir as deficiências detectadas no preenchimento de informações médicas no prontuário de pacientes, de modo que haja o devido cumprimento do art. 1° da Resolução n° 7/2016 da Comissão Intergestores Tripartite.[23]

Na mesma esteira, afigura-se pertinente a proposta de recomendação 3.3.1.10,[24] uma vez que a integração das informações médicas dos pacientes submetidos aos diversos níveis de serviços de saúde ofertados pelo Município potencializará a integração da rede municipal, garantindo mais resolutividade dos problemas de saúde do paciente.

Ainda no quadro das recomendações, revelam-se pertinentes as propostas consignadas nos itens 3.2.2.9 e 3.2.2.10 do Relatório n° DAE-4/2018,[25] ambas correlacionadas ao segundo achado de auditoria, haja vista que a criação da função de coordenador, para cada Unidade Básica de Saúde, possibilitará o incremento da gestão coordenada do sistema municipal de atenção básica.

Dessa feita, aquiesço com a proposta alvitrada pela equipe técnica do Tribunal, porquanto as medidas sugeridas tem o condão de ensejar melhorias de gestão nas Unidades Básicas de Saúde.

3 – CONCLUSÃO

Ante o exposto, o Ministério Público de Contas, com amparo na competência conferida pelo art. 108 da Lei Complementar n° 202/2000, manifesta-se pela adoção das seguintes providências:

3.1 - CONHECIMENTO do Relatório de Auditoria Operacional realizada na Prefeitura e na Secretaria Municipal de Saúde de Balneário Camboriú, com vistas à avaliação da Atenção Básica na Unidade Gestora.

3.2 - DETERMINAÇÃO aos gestores que apresentem ao Tribunal de Contas, nos termos do art. 5°, III, da Resolução n° TC-79/2013, Plano de Ação para cumprimento das determinações e recomendações propostas no Relatório nº DAE-4/2018.

Florianópolis, 12 de março de 2019.

ADERSON FLORES

Procurador de Contas

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[1] Fls. 4/547.

[2] Fl. 596.

[3] Parecer n° MPTC/39008/2015, exarado pela procuradora Cibelly Farias nos autos do processo n° RLA-14/00675828, em 30-11-2015.

[4] Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_demanda_espontanea_cab28v1.pdf>. Acesso em: 7-3-2019.

[5] 3.2.1.1. Manter completas as equipes da Estratégia de Saúde da Família, de acordo com o item 3.4 “Tipos de Equipes”, do Anexo 1 do Anexo XXII (Política Nacional de Atenção Básica) da Portaria de Consolidação nº 2/17 do Ministério da Saúde (itens 2.1.3 e 2.2.1 do Relatório DAE).

[6] 3.4- Tipos de Equipes: 1- Equipe de Saúde da Família (eSF): É a estratégia prioritária de atenção à saúde e visa à reorganização da Atenção Básica no País, de acordo com os preceitos do SUS. É considerada como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da Atenção Básica, por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de ampliar a resolutividade e impactar na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade.

Composta no mínimo por médico, preferencialmente da especialidade medicina de família e comunidade, enfermeiro, preferencialmente especialista em saúde da família; auxiliar e/ou técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde (ACS). Podendo fazer parte da equipe o agente de combate às endemias (ACE) e os profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista, preferencialmente especialista em saúde da família, e auxiliar ou técnico em saúde bucal. (Grifo acrescido)

[7] Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html>. Acesso em: 7-3-2019.

[8] 3.2.1.1. Manter completas as equipes da Estratégia de Saúde da Família, de acordo com o item 3.4 “Tipos de Equipes”, do Anexo 1 do Anexo XXII (Política Nacional de Atenção Básica) da Portaria de Consolidação nº 2/17 do Ministério da Saúde (itens 2.1.3 e 2.2.1 do Relatório DAE).

[9] 3.2.2.2. Ampliar a cobertura da população estimada em Atenção Básica para atingir 100% da população do município, com observância da nota metodológica do indicador “cobertura populacional estimada pelas equipes de Atenção Básica” constante no site E-Gestor Atenção Básica do Ministério da Saúde (item 2.1.2 do Relatório DAE).

[10]: “5- Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (EACS): É prevista a implantação da Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde nas UBS como uma possibilidade para a reorganização inicial da Atenção Básica com vistas à implantação gradual da Estratégia de Saúde da Família ou como uma forma de agregar os agentes comunitários a outras maneiras de organização da Atenção Básica. São itens necessários à implantação desta estratégia: [...]; e. cada ACS deve realizar as ações previstas nas regulamentações vigentes e nesta portaria e ter uma microárea sob sua responsabilidade, cuja população não ultrapasse 750 pessoas; [...] (Grifei)

[11] O número de ACS por equipe deverá ser definido de acordo com base populacional, critérios demográficos, epidemiológicos e socioeconômicos, de acordo com definição local.

Em áreas de grande dispersão territorial, áreas de risco e vulnerabilidade social, recomenda-se a cobertura de 100% da população com número máximo de 750 pessoas por ACS.

[12] 3.2.2.6. Definir as áreas de grande dispersão territorial, áreas de risco e vulnerabilidade social do município de Balneário Camboriú e compor as equipes de Saúde da Família e/ou equipes de Atenção Básica com quantidade de Agentes Comunitários de Saúde que alcance a cobertura de 100% da população destas áreas, com número máximo de 750 pessoas por Agente Comunitário de Saúde, conforme item 3.4 “Tipos de Equipes” do Anexo 1 do Anexo XXII (Política Nacional de Atenção Básica) da Portaria de Consolidação nº 2/17 do Ministério da Saúde (item 2.1.4 do Relatório DAE).

[13] 3.2.2.1. Adequar o número de Unidades Básicas de Saúde para atendimento de toda a população do município, de acordo com o item 3.3 “Funcionamento”, do Anexo 1 do Anexo XXII (Política Nacional de Atenção Básica) da Portaria de Consolidação nº 2/2017 do Ministério da Saúde (item 2.1.1 do Relatório DAE).

[14] Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0002_03_10_2017.html#ANEXO1ANEXOXXII>. Acesso em: 7-3-2019.

[15] Fl. 594.

[16] 3.2.1.3. Limitar a cobertura das equipes da ESF, cujo único médico seja residente, a 2.000 usuários, de acordo com o art. 53, combinado com o item 3.3 “Funcionamento”, do Anexo 1 do Anexo XXII (Política Nacional de Atenção Básica), da Portaria de Consolidação nº 2/17 do Ministério da Saúde (item 2.2.1 do Relatório DAE).

[17] Fl. 672.

[18] Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

I – consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis; [...]

[19] 3.3.1.4. Limitar o tempo de espera entre a marcação de consulta médica na Estratégia Saúde da Família e o atendimento a no máximo 7 dias úteis (item 2.2.2 do Relatório DAE).

[20] Fls. 687 e 689/691.

[21] 3.3.1.7. Realizar a manutenção preventiva e corretiva da infraestrutura e dos equipamentos das Unidades Básicas de Saúde, conforme dispõe o art. 7º, III, do Anexo XXII (Política Nacional de Atenção Básica) da Portaria de Consolidação nº 2/2017 do Ministério da Saúde (item 2.2.3 do Relatório DAE).

3.3.1.8. Dotar as Unidades Básicas de Saúde com consultórios ginecológicos mobiliados, equipados e em quantidade proporcional ao número de equipes da Estratégia Saúde da Família, conforme o item 3.2 “Tipos de unidades e equipamentos de saúde”, letra “a”, do Anexo 1 do Anexo XXII (Política Nacional de Atenção Básica) da Portaria de Consolidação nº 2/2017 do Ministério da Saúde, c/c o capítulo 3, p.15-16, do Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde, do Ministério da Saúde (item 2.2.3 do Relatório DAE).

3.3.1.9. Prover os consultórios médicos das Unidades Básicas de Saúde com equipamentos e materiais em condições de uso e quantidades, segundo as orientações do item 3.1 “Infraestrutura e ambiência” do Anexo 1 do Anexo XXII (Política Nacional de Atenção Básica) da Portaria de Consolidação nº 2/2017 do Ministério da Saúde; do Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde, do Ministério da Saúde; e do Anexo “A” do 1º Ciclo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica (PMAQ) - Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (item 2.2.3 do Relatório DAE).

[22] 3.2.1.4. Determinar, por meio de norma municipal, o registro da evolução dos pacientes no prontuário eletrônico por todos os médicos e cirurgiões dentistas que atuam na Atenção Básica, em atendimento ao art. 1º da Resolução da Comissão Intergestores Tripartite nº 7, de 24-11-2016 (item 2.3.1 do Relatório DAE).

[23] Art. 1º Definir que o registro das informações relativas às ações da atenção básica deverá ser realizado por meio de prontuários eletrônicos do paciente.

§ 1º Entende-se como prontuário eletrônico um repositório de informação mantida de forma eletrônica, onde todas as informações de saúde, clínicas e administrativas, ao longo da vida de um indivíduo estão armazenadas, e suas características principais são: acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais; recuperação de informações clínicas; sistemas de apoio à decisão e outros recursos.

[24] 3.3.1.10. Determinar, por meio de norma municipal, o registro da evolução dos pacientes no prontuário eletrônico por todos os médicos e cirurgiões dentistas que atuam na Atenção Especializada (item 2.3.1 do Relatório DAE).

[25] 3.2.2.9. Instituir lei municipal que crie a função de Coordenador para cada Unidade Básica de Saúde, a ser desempenhada por profissional concursado, com nível superior na área da saúde, experiência prévia na assistência direta em serviços de Atenção Básica e, a partir da designação, não estar vinculado à equipe Estratégia Saúde da Família (item 2.3.2 do Relatório DAE).

3.2.2.10. Designar profissionais concursados para exercer a função de Coordenador das Unidades Básicas de Saúde, com nível superior na área da saúde, experiência prévia na assistência direta em serviços de Atenção Básica e, a partir da designação, não estar vinculado à equipe Estratégia Saúde da Família (item 2.3.2 do Relatório DAE).